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门诊特殊慢性病办理须知
发布时间: 2018-11-16 10:03:38 来源: 澳门威尼斯人官网 作者: 市医保局 点击数:

  一、提高门诊慢性病待遇

  1.门诊特殊慢性病病种增加至27种。分为两类,恶性肿瘤等8种病种为类病种、精神病等19种病种为类病种。

  2.类病种年度最高支付限额与住院统筹基金支付限额合并计算,统一为10万元,执行住院起付标准和报销比例;类病种不设起付线,报销比例统一为90%,可最多申请两种病种,各病种及具体限额如下:

病种(暂定27种)

报销限额

城镇

职工

城乡

居民

Ⅰ类病种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。

纳入统筹基金支付

纳入统筹基金支付

Ⅱ类病种:(1)精神病;(2)高血压病;(3)糖尿病;(4)结核病;(5)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(6)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(7)慢性房颤;(8)心肌病(原发性);(9)慢性肝炎;(10)慢性支气管炎;(11)慢性阻塞性肺疾病;(12)慢性支气管哮喘;(13)肝硬化;(14)慢性肾病;(15)脑卒中后遗症;(16)癫痫;(17)重症肌无力;(18)血吸虫病;(19)儿童生长激素缺乏症。

最高4000元

最高3000元


  3.取消器官移植后抗排斥乙类药品的个人先行支付比例。

  二、规范门诊慢性病申报

  1.参保人员申报门诊特殊慢性病种,必须提供本年度内二级以上(含二级)定点医疗机构出具的与所申报病种一致的疾病(诊断)证明书、既往就诊记录(出院小结、门诊病历等)、检查化验结果、《吉安市门诊特殊慢性病种申办表》(见附件2)。以上材料缺一不可。前三项材料要求提供原件,如确实无法提供原件的,由原出具医疗机构确认复印件与原件完全相符,并在复印件上加盖医疗机构印章。

  2.参保人可同时申请I类和II类慢性病,I类慢性病只能申请一种,II类慢性病最多可申请两种。参保人员申请多种慢性病的,每申请一种慢性病,需填报一张申办表,按照本须知(详见附件1)的要求分别准备相关材料(材料存在重复的必须复印)。

  3.按照卫生行政部门的规定,申请慢性病待遇时出具的疾病(诊断)证明书只需加盖该院医务管理部门印章即可,不再需要加盖医院医疗保险管理部门印章。

  4.门诊特殊慢性病种每次有效期三年(中途死亡参保人员剩余额度自动清零),三年后如病情还需享受门诊特殊慢性病种待遇,需重新提交资料申报。

  三、加强门诊慢性病用药和诊疗管理

  参保人员申请通过,在慢性病定点医疗机构治疗慢性病,符合《吉安市门诊特殊慢性病种门诊用药及诊疗项目范围》,且需对应申请的慢性病种使用药品和诊疗项目目录,发生的医疗费用才可在医院刷卡即时结算。在诊疗范围和用药范围之外的费用,统筹基金不予支付。

  申请门诊特殊慢性病种须提供的医学证明材料

  1.恶性肿瘤:1)病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CT 或MRI);(2)近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录;(3)其他与病种相关材料(CT、核磁共振、同位素、内窥镜)。

  2.系统性红斑狼疮:1)除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单;(2)一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少)的血象报告;(3)一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告;(4)一次以上抗核抗体阳性报告;(5)近三年内相关免疫学检查报告单;(6)连续的诊疗记录。

  3.再生障碍性贫血:1)骨髓细胞学检查报告单;(2)一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单;(3)骨髓至少1个部位增生减低或重度降低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多),骨髓小粒中非造血细胞增多(有条件者做骨髓活检,显示造血组织减少,脂肪组织增加)。(4)近三年连续治疗的诊疗记录。

  4.帕金森氏综合症:1)有服用多巴胺类药物史;(抗帕金森氏综合症药物史);(2)有震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、讲话慢等症状,病史两年以上,有相应病历记录;(3)有一次该病的住院记录;(4)排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。

  5.慢性肾功能衰竭(尿毒症期):1)提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单;(2)近两年的门诊(住院)的腹透或血透治疗;(3)近三年内的诊疗记录;(4)与病种相关的其他检查资料。

  6.器官移植后抗排斥治疗:1)器官移植手术记录单和出院小结;(2)本年度连续服用抗排斥药物治疗记录;(3)其他与病种相关的检查化验材料;(4)近三年内的诊疗记录。

  7.地中海贫血1)具有地中海贫血的家族史,或幼时即有贫血史;(2)外周血象呈小细胞低色素性贫血;红细胞渗透脆性明显减低。(3)骨髓细胞学检查报告单:骨髓红细胞系统增生明显活跃;(4)需进行遗传学和分子生物学检查才能最后确诊。遗传学检查可确定为纯合子、杂合子以及双重杂合子等;(5)近三年连续治疗的诊疗记录。

  8.血友病:1)凝血因子测定异常:因子浓度、因子浓度、因子浓度;(2)凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良;(3)实验室全套:PT、APTT、TT 报告;(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料;(5)近三年内连续治疗的就诊记录。

  9.精神病:1)一次以上精神病出院小结;(2)连续一年以上门诊治疗精神病病历;(3)排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

  10.高血压病:1)两次以上在二级以上(含二级)定点医疗机构门诊和住院病历复印件,病历中须有血压测量记录(收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg);(2)连续治疗高血压的病历记录;(3)近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等);(4)近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等);(5)近五年以内显示 肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等);(6)近五年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相);(7)近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等)。

  11.糖尿病:1)两次以上血糖化验报告单:空腹血 糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时 2h 血糖≥11.1 mmol/l;而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实;(2) 近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录;(3)提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单;(4)血糖化验检 查报告单;(5)其他与病种相关材料。

  12.肺结核:1)结核菌病原性检测阳性报告;(2)近一年内服用抗结核药物记录;(3)近一年内的胸片或CT检查及报告单。

  13.冠心病(冠脉支架术后):1)冠脉支架置入手术记录单和出院小结;(2)冠状动脉造影检查阳性报告;(3)两次以上心电图ST、T明显缺血性改变,或负荷运动试验阳性;(4)心肌梗死病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);(5)其他辅助检查:核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

  14.慢性心功能衰竭:

  (1)心功能级以上(NYHA心功能分级);

  (2)以下检查结果提示心脏病变:心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉血管造影、心脏超声检查等;

  (3)近3年来心脏彩超提示心脏舒缩异常,心脏泵功能指标提示异常;

  (4)一次以上因心功能不全的住院记录(出院记录);

  (5)冠心病搭桥术后患者;

  (6)近3年来连续诊疗记录;

  15.慢性房颤:1)至少两次心电图提示房颤;(2)24小时动态心电图提示房颤;(3)排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤;(4)近三年来连续诊疗记录。

  16.心肌病(原发性):1)排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病;(2)心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大;(3)心电图检测显示心律失常;(4)出现充血性心力衰竭症状;(5)心肌酶谱检查显示心肌受损;(6)其他影像和实验室检查能提示心肌病的;(7)近三年来连续诊疗记录。

  17.慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化:1)提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单;(2)近三年来连续治疗病历记录;(3)病毒性肝炎阳性检查报告;(4)肝硬化影像学检查阳性报告;(5)与病种相关的其他检查资料。

  18.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎:1)近三年内的肺功能报告单;(2)近三年内的胸片阳性报告单;(3)近三年内的 CT阳性报告单;(4)两年以上病程和治疗记录;(5)其他辅助检查:痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性,支气管舒张试验阳性。

  19.慢性肾病(肾病综合症和慢性肾炎):1)尿蛋白阳性,>3.5g/天;(1)血浆白蛋白低于25g/L;(3)血脂高于正常标准;(4)肾功能、双肾超声等其他辅助检查;(5)肾活检病理检查阳性报告;(6)近三年来连续治疗记录。

  20.脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形):1)至少一次脑部CT检查报告单(明确显示以上疾病);(2)其他与病种相关材料;(3)近三年内连续治疗的病历记录。

  21.癫痫:1)因癫痫发作的入院诊疗记录;(2)近三年来连续治疗记录。

  22.重症肌无力:1)最少一次因肌无力入院诊疗记录;(2)肌电图异常报告;(3)病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变;(4)血清自身抗体阳性报告;(5)其他辅助实验阳性报告:肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等;(6)近三年来连续治疗记录。

  23.血吸虫病

  (1)无症状,或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左叶为主的肝脏肿大,少数伴脾脏肿大。

  (2)下列试验至少有一种反应阳性:间接红细胞凝集试验、酶联免疫吸附试验、胶体染料试纸条法试验、环卵沉淀试验。

  (3)粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴。

  (4)直肠活检发现血吸虫虫卵。

  24.儿童生长激素缺乏症准入标准

  ⑴身高低于同龄,同性别正常均值-2SD

  ⑵骨龄落后实际年龄2岁以上

  ⑶两种药物GH激发试验,GH峰值均<10ug/L身高增长速率<5cm/年。(3)相应的检查、化验报告:骨龄测定、常规血、尿、肝、肾功能、血气及电解质分析、核型分析、甲状腺激素、性激素及特殊检查等。

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